Транскатетерная имплантация аортального клапана

Лечение сердечных заболеваний в госпитале Сураски

В наши дни стеноз аортального клапана считается одним из наиболее распространённых пороков сердца у взрослой категории населения. Учитывая тот факт, что нередко данная патология обнаруживается у лиц, которым в силу тех либо иных причин противопоказано открытое хирургическое вмешательство (пожилой возраст, резко ослабленный иммунитет, заведомо отрицательный прогноз исхода операции на открытом сердце), особо важное значение приобретает транскатетерное замещение клапанов сердца (Transcatheter Aortic Valve Implantation), которое стало возможным благодаря современным технологиям.

Аортальный стеноз (стеноз устья аорты) представляет собой сужение просвета аортального клапана, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка сердца в аорту и далее ко всем тканям и органам. Аортальный стеноз может быть как врождённым так и приобретённым и является наиболее распространённым из всех пороков сердца у взрослых (на его долю приходится 70-85% случаев среди всех пороков). Среди людей старше 65 лет приблизительно 2% имеют данный вид патологии. В дальнейшем эти показатели возрастают.

Виды малоинвазивной замены аортального клапана

На данный момент существуют два основных метода замены клапана аорты малоинвазивным способом:

1. Транскатетерная имплантация аортального клапана (распространенная аббревиатура TAVI образована от английского названия операции: Transcatheter aortic valve implantation) или транскатетерная замена аортального клапана ( аббревиатура TAVR происходит от Transcatheter aortic valve replacement) — это замена аортального клапана сердца, при которой катетер с клапаном вводят через сосуд в паховой области и поднимают до самого аортального клапана.
2. Чрескожная замена клапана аорты ( также известна под сокращенным названием PAVR от Percutaneous aortic valve replacement); это замена сердечного клапана, при которой катетер вводится чрезкожным способом через короткий разрез с левой стороны грудной клетки и сердечный клапан помещается на свое анатомическое место. Данный способ применяется только, если не удается провести операцию методом TAVI.

Методом выбора при лечении выраженного аортального стеноза является операция, чаще всего — это протезирование клапана с его заменой на искусственный. К сожалению, порядка трети пациентов со стенозом аортального клапана отказывают в операции по причине высокого хирургического риска, сопряжённого с её проведением. Большинство из них – это пожилые пациенты со множественной сопутствующей патологией.

Относительно недавно в кардиохирургическую практику вошёл новый, малоинвазивный метод лечения аортального стеноза — транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК), открывающий новые возможности для лечения пациентов с тяжёлым стенозом аортального клапана, ранее считавшихся неоперабельными в связи с высоким операционным риском. Эта новейшая технология привлекла внимание множества ведущих кардиохирургов во всём мире, в т. ч. в Израиле, где благодаря высочайшей квалификации специалистов и высокой материально-технической базе, кардиохирургия является одной из наиболее развитых областей медицины.

Противопоказания к транскатетерной имплантации аортального клапана:

Двустворчатый, или одностворчатый или некальцинированный клапан аорты.

Выраженная аортальная регургитация (заброс крови в левый желудочек).

Размер кольца аортального клапана менее 18 мм либо размер кольца больше, чем размер искусственного аортального клапана.

К другим критериям, которые исключают возможность проведения транскатетерной имплантации аортального клапана, относятся:

• Перенесенный острый инфаркт миокарда в течение одного месяца.
• Гемодинамическая или дыхательная нестабильность, при которой необходима инотропная поддержка, механическая вентиляция либо применение аппарата искусственного кровообращения в течение месяца определения критериев показаний к операции.
• Необходимость в экстренном вмешательстве.
• Гипертрофическая кардиомиопатия с или без обструкции.
• Снижение фракции выброса левого желудочка менее 20% (определяется при ЭхоКГ).
• Выраженная легочная гипертензия и дисфункция правого желудочка.
• Противопоказания к применению или гиперчувствительность к антикоагулянтам (препаратам, снижающим свертываемость крови).
• Почечная недостаточность или конечная стадия заболевания почек, когда требуется постоянный гемодиализ.
• Эхокардиографические признаки образований в полости сердца, тромба или вегетаций.
• Выраженная деменция.
• Средний прогнозируемый срок выживаемости менее 12 месяцев в результате внесердечной патологии.
• Выраженная митральная регургитация.

Первую транскатетерную установку аортального клапана выполнили А. Cribier и его соавторы в 2002 году. Они успешно использовали чресперегородочный доступ у больного, которому вследствие высокой степени операционного риска было отказано во вмешательстве на открытом сердце. В дальнейшем данную технику доработали и модернизировали систему доставки протез-стент. На сегодняшний день к числу наиболее изученных и хорошо зарекомендовавших себя моделей для транскатетерного протезирования клапана аорты относят Edwards Sapien Valve и CoreValve ReValving System, которые прошли уже несколько этапов усовершенствования.

Современная модель Edwards Sapien Valve - это трёхстворчатый биологический клапан, изготовленный из бычьего перикарда и закреплённый на стальном кольце. Он расширяется при помощи специального баллонного катетера. Каркас его сделан из кобальт-хромового сплава. Имплантируют данный клапан в инфракоронарной позиции, используя для его доставки особые системы (22-24 F, а сейчас для Sapien XT - 18 F).

Система CoreValve ReValving также имеет три створки из бычьего перикарда, однако, в отличие от Edwards Sapien Valve, каркас её изготовливают из саморасширяющегося нитинолового сплава. Клапан устанавливают в выходном тракте левого желудочка, захватывая восходящий отдел аорты. Система доставки здесь в зависимости от размеров фиброзного кольца клапана может быть от 18 F до 21 F.